כל המילים של ביטוח בריאות שאתה צריך לדעת אבל התביישת לשאול עליהן

בין אם ביטוח הבריאות שלך מוצע לך על ידי מעסיק ובין אם אתה מקבל אותו דרך השוק של Affordable Care Act, רוב התוכניות משתמשות באותן מילים כדי לתאר בדיוק למה אתה זכאי. כמו הגשת מיסים או תיקון פנצ'ר בגלגל, הטרמינולוגיה של ביטוח בריאות היא אחת מאותן פיסות ידע הכרחיות שפשוט צפויות להיות למבוגרים, אבל אם אינך יודע מה המשמעות של כל השפה, אתה לא לבד.

ידיעת המילים הללו יכולה לעזור לך לנצל את מלוא היתרונות של כל מה שהתוכנית שלך מזכה אותך בו, וזה חשוב, בלשון המעטה. בואו נסתכל על כמה מונחים ולמה הם חשובים.

תנאי ביטוח בריאות פיננסיים שאתה צריך לדעת

• השתתפות עצמית.ההשתתפות העצמית שלך היא הסכום שאתה משלם עבור שירותי הבריאות שלך לפני שביטוח הבריאות שלך מתחיל לשלם את חלקו. אם ההשתתפות העצמית שלך היא $1,500, למשל, אתה צריך לשלם כל כך הרבה בעצמך לפני שהביטוח שלך יתחיל ויתחיל לשלם את השאר. שירותים מסוימים, כמו ביקורי רופא מונעים, עשויים להיות מכוסים לפני שתשלם את ההשתתפות העצמית שלך, עם זאת, אז הקפד לקרוא את כל ההנחיות בתוכנית שלך.

• פּרֶמיָה.פרמיה היא מה שאתה משלם לחברת הביטוח כדי לקבל את התוכנית שלך. אתה יכול לשלם זאת מדי חודש - כמו שרוב האנשים עושים - או רבעוני או שנתי. אם הפרמיה שלך מגיעה ישר מהמשכורת שלך, היא מנוכה מהשכר שלך לפני מס וסביר להניח שהמעסיק שלך משלם חלק מהמניות. אם קיבלת את התוכנית שלך דרך שוק ACA, יש זיכוי מס זמינים שיעזרו לך לקזז את עלויות הפרמיה שלך.

• סכום מותר.סכום מותר (או הוצאה זכאית או קצבת תשלום) הוא המחיר המוזל שהתוכנית שלך קבעה מראש עבור השירות שאתה מקבל. זה אומר שזה הסכום המקסימלי שתשלם התוכנית שלך עבור שירות מכוסה.

• Copay.התשלום שלך הוא מה שאתה צריך לשלם בכל פעם שיש לך שירות או פגישה מסוימת. סכומים קבועים אלה עשויים להשתנות בהתאם לשירות שאתה מקבל. אתה עשוי להיות חייב $50 בכל פעם שאתה מבקר טיפול דחוף, למשל, או $20 בכל פעם שאתה ממלא מרשם.

• ביטוח משותף.זה מתחיל לאחר שסיימת את ההשתתפות העצמית שלך. ביטוח משותף הוא האחוז שאתה משלם מההוצאות הרפואיות שלך לאחר שתעמוד בו. אם שיעור ביטוח המשותף שלך הוא 25%, אתה עדיין תשלם 25% מהחשבונות שלך לאחר שתעמוד בהשתתפות העצמית שלך, בעוד שחברת הביטוח שלך תשלם את שאר ה-75%.

• מגבלת דמי כיס.זה מתייחס למקסימום שתשלם במהלך תקופת הפוליסה שלך, שהיא בדרך כלל שנה, לפני שהתוכנית שלך מתחילה לשלם 100% מהסכום המותר שלך. עלויות ההשתתפות העצמית, ההשתתפות העצמית והביטוח המשותף שלך כלולות כאן, אך לא הפרמיה שלך.

• ספקי רשת/מחוץ לרשת.בעת קביעת פגישות עם רופאים ונותני שירות שונים, ייתכן שתבחין שחלקם מופיעים כ"בתוך הרשת" בעוד שאחרים "מחוץ לרשת". כל ספק או מתקן שנמצאים ברשת הוא אחד שהתקשר עם ביטוח הבריאות שלך כדי לספק שירותים. בהתאם לתוכנית שלך, אם אתה מבקר ספק מחוץ לרשת, ייתכן שהיא לא תהיה מכוסה או עשויה להיות מכוסה רק חלקית. אתה יכול לצפות להשתתפות עצמית גבוהה יותר ומגבלת דמי כיס אצל ספקים מחוץ לרשת. ביטוח המשותף והתשלום שלך עשויים להיות גבוהים יותר גם עבור ספקים מחוץ לרשת.

• אישור מראש/הרשאה מוקדמת.הרשאה מוקדמת היא החלטה שהמבטח שלך מקבל לגבי הצורך הרפואי של שירות, טיפול, תרופה או ציוד. נקרא גם אישור מוקדם, זה לא ערובה שהביטוח שלך יכסה את העלות, אבל קבלת אחד נותן לך סיכוי טוב יותר. שוחח עם הרופא שלך כאשר אתה מקבל מרשם ובדוק באתר האינטרנט של המבטח שלך כדי לראות אם זה מכוסה.

סוגים שונים של תוכניות ביטוח אתה צריך להכיר

• קופת חולים.זה מייצג "ארגון תחזוקת בריאות" ומתייחס לתוכניות בריאות שהעלות בדרך כלל נמוכה יותר, אך מציעות בחירה מוגבלת יותר. במסגרת תוכנית קופת חולים, אתה בדרך כלל צריך לבחור ספק בתוך הרשת (אלא אם אתה רוצה לשלם את כל החשבון). קופת חולים מציעה בדרך כלל כיסוי מוגבל או לא מחוץ לרשת.

• קופה.תוכנית נקודת שירות לא תאפשר לך לקבל טיפול מיוחד ללא הפניה מהרופא הראשי שלך.

• PPO.תוכנית ארגון ספק מועדף היא תוכנית שבמסגרתה המבטח שלך ישלם חלק מהחשבון שלך, גם אם תפנה לספק מחוץ לרשת שלך. אתה אפילו לא צריך הפניה כדי לעשות את זה. ובכל זאת, נסה להישאר ברשת רק כדי לחסוך כסף, אם אתה יכול.

• EPO.בתוכנית ארגון ספק בלעדית, אתה יכולרַקלהשתמש בספקים, מומחים ומתקנים הנמצאים ברשת התוכנית (למעט מקרי חירום).

• כיסוי תרופות מרשם.זה מתייחס לביטוח בריאות או לתוכנית שעוזרת לך לשלם עבור תרופות המרשם שלך. כל התוכניות ב-ACA מכסות תרופות מרשם, אבל אם אתה מקבל את הביטוח שלך דרך המעסיק שלך, בדוק כדי להיות בטוח שלך.

• הָרֵה אָסוֹן.תוכנית קטסטרופלית היא תוכנית שמשתלמת רק לאחר שהגעת ל-מְאוֹדהשתתפות עצמית גבוהה, אך היא עושה זאת ללא פיצויים וללא ביטוח משותף. באופן כללי, ככל שהפרמיה שלך נמוכה יותר, כך גובה ההשתתפות העצמית שלך גבוהה יותר, ותוכניות קטסטרופליות הן הדוגמה הטובה ביותר לכלל זה. אם אתה משלם על אחד, לא ייצא לך הרבה כסף אלא אם כן יקרה משהו, ובכן, קטסטרופלי. יש לציין כי תוכניות קטסטרופליות צריכות לכסות את שלושת הביקורים הראשונים לטיפול ראשוני וביקורי טיפול מונע מסוימים בחינם, גם אם לא עמדת בהשתתפות העצמית, שעמדת על 7,900 דולר ב-2019 ו-8,150 דולר ב-2020. בדרך כלל, כדי להיות זכאי לתוכנית קטסטרופלית חייב להיות מתחת לגיל 30 או לקבל פטור ממצוקה - נניח, בשל אי-המחיר של אפשרויות ביטוח אחרות.

למה כל זה משנה?

במילים פשוטות, יש הרבה מחסומים במערכת הבריאות האמריקאית. אין הרבה דברים שאתה יכול לעשות לגבי אלה המערכתיים, אלא מה שאתהפַּחִיתלעשות הוא להתחמש במידע על מה שאתה זכאי לו.

ד"ר ג'רלד קומינסקי, עמית בכיר במרכז UCLA לחקר מדיניות בריאות, עוסק כולו באוריינות שירותי בריאות, והוא אמר ל-Lifehacker מדוע צרכנים צריכים לדעת את הדברים האלה. קומינסקי לא רק חוקר את החסמים לגישה לשירותי בריאות במדינה, אלא חווה אותם ממקור ראשון. הוא הסביר שכמו אנשים רבים, הוא גילה שאחד מהמרשמים הקיימים שלו לא מכוסה ללא אישור מוקדם כאשר עבר לספק ביטוח חדש. המבטחת החדשה שלו דרשה ממנו לנסות תרופות אחרות ולהוכיח שהן לא עובדות לפני שהם ישקלו לכסות את התרופה שהיתה בה במשך שנים, אבל הוא "לא היה מוכן להתנסות". במקום זאת, הוא קיבל אכרטיס GoodRx, המספק למשתמשים קופונים לסמים. לא ניתן להשתמש בקופונים בשילוב עם ביטוח, אבל הם אופציה מצוינת והשירות בחינם.

"השאלה שאנו שואלים לעתים קרובות היא, 'כמה דוקטורים נדרשים כדי להבין את יתרונות ביטוח הבריאות שלך?'", אמר. "ביטוח בריאות הוא כל כך מסובך ויש כל כך הרבה דברים שיכולים להשתנות בין פוליסות שיש הרבה בלבול בקרב הציבור הרחב, הרבה פחות בקרב אנשים שעוסקים בתחום. אני לא יכול להגיד לך עם כמה אנשי מקצוע בתחום הבריאות עסקתי במהלך השנים שלא מבינים עד הסוף את הביטוח שיש להם — והם עובדים כקלינאים".

במילים פשוטות, אתה לא לבד אם אתה מבולבל לגבי מה שהפוליסה שלך עושה ומה לא מכסה, אבל זה הכרחי שתנסה להבין הכל לפני שיקרה חירום.

"ממש חשוב לצרכנים לדעת את הפרטים של המדיניות שלהם", אמר קומינסקי. “אחרת, אתה יכול למצוא את עצמך במצב שבו פתאום אתה מקבל חשבון גדול שלא ציפית. אולי זה משהו שבסופו של דבר תצטרך לשלם, אבל זו ההגנה הטובה ביותר שלך כדי להימנע מלקבל חשבון גדול ובלתי צפוי, הידוע גם בשם 'חשבונות מפתיעים'".

אם אכן תקבלו חשבון מפתיע, הגישו בקשה לעיון בחברת הביטוח ותעדו את הנסיבות. תעד הכל, למעשה. קומינסקי גם המליץ ​​לעקוב אחר דמי הכיס שלך, וכאשר אתה עומד בהשתתפות עצמית, ליידע את חברת הביטוח שלך באופן יזום. חלק מהמבטחים טובים במעקב אחר זה וליידע את בעלי התוכנית, הוא אמר, אבל אחרים לא. אל תיתן לחוסר הארגון של המבטח שלך לעלותאַתָהכֶּסֶף.