כיצד להבין בפועל מה אתה קונה בבורסת שירותי הבריאות

אני משוכנע שהאנשים ברי המזל באמריקה הם אלה שיש להם תוכנית ביטוח בריאות הגונה המשולמת על ידי המעסיק שלהם - אבל רק אחד, אז אין מה לבחור. עבור כולנו, כל תקופת ההרשמה הפתוחה של חודש נובמבר מתחילה מחדש את התהליך הכואב של בחירת התוכנית הכי פחות גרועה שמציע המעסיק שלך. אבל הכאב הגרוע ביותר שמור לאלו מאיתנו שצריכים לנווט ברכישה מהלאומיHealthcare.govאתר, או בורסה של מדינה.

כדי לרדת ברגל ימין, כדאי לדעת כמה יסודות על המונחים שתראו מוזכרים שוב ושוב במסמכי בריאות:

• ביטוח בריאותהיא תוכנית שאתה מסכים לקנות אליה מדי שנה, שבה אתה (ובמקרים מסוימים המעסיק שלך והממשלה) תשלם תשלום חודשי, הנקראפּרֶמיָה. המטרה של תוכניות אלה היא לנסות למנוע משירותי הבריאות שאולי תזדקק להם במהלך השנה לפשיטת רגל, והוא שימושי ביותר במקרה חירום, אם כי הוא עשוי גם לכסות טיפול מונע בעלות נמוכה או ללא עלות נוספת עבורך (ראה להלן).

• אתה יכול לבחור תוכניות אלה רק במהלךהרשמה פתוחה,פרק זמן בסוף השנה עם מועדים קשים מתי אתה צריך לקבל החלטת רכישה. שינוי ביטוח מחוץ לרישום פתוח דורש בדרך כלל שינוי משמעותי בחיים כמו נישואין, גירושין, לידת ילד, שינוי תעסוקתי, מעבר דירה או אובדן הכיסוי הקודם שלך.

• כמעט כל התוכניות מחויבות על פי חוק לשלם עבורשירותי בריאות בסיסייםאתה מקבל גם במהלך השנה, כמוטיפול מונעביקורים (כמו הבדיקה השנתית שלך כשאתה לא חולה, לעומת ביקור עקב מחלה).

• כמה תשלם חברת הביטוח אתספק(מונח המכסה רופאים, אחיות, בתי חולים ומעבדות, בעצם כל מקום או אדם המספקים שירותי בריאות) נקראתוֹעֶלֶת. בכל פעם שאתה מקבל שירותי בריאות ומשתמש בביטוח שלך, הביטוח שלך יספק לךהסבר על הטבות(EOB) שנראה כמו אבל אינו שטר, מסביר כמה הם יכסו וכמה אתה עשוי להיות אחראי.

• חברות הביטוח חושבות על הטיפול שלך כמחולק לטונות של קטגוריות שונות, החל מהטיפול שלךספק טיפול ראשוני(PCP) יהיה אחראי בעיקר על תיאום שירותי הבריאות שלך, מי אתה רואה עבור ביקור הטיפול המונע השנתי שלך, וייתכן שתידרש להיראות לפני שתוכל ללכת לראותמוּמחֶה(הרשאה זו לפנות למומחה נקראת אהפניה), שהוא כל ספק שיש לו פרקטיקה מיוחדת, כמו קרדיולוג, מיילד או ראומטולוג.

• טיפול נפשינחשב לנפרד ממומחים או מה-PCP שלך. כל בדיקה שאתה מקבל, כמו צילומי רנטגן או בדיקת דם, נחשבתמעבדות, וכל תרופה נחשבתמרשמים. לכל תוכנית בריאות יש מערכת של כללים לגבי הסכום שהם יכסו עבור כל אחת מהקטגוריות הללו, שיש לאיית לפני ההרשמה, כך שאתה מסתכל באתר המציע לך את אפשרויות התוכנית השונות שלך, אתה יכול לראות אותם מבעוד מועד.

בהתחשב בכך, הייתם חושבים שזה יהיה קל להכין תפוחים לתפוחים השוואות של איזו תוכנית היא הטובה ביותר עבורכם, נכון? למרבה הצער, ישנם כמה גורמים נוספים שמסבכים את המתמטיקה.

מה ההבדל בין השתתפות עצמית להשתתפות עצמית?

ביטוח בריאות הוא נהדר לזרוק עליך הרבה תנאים והגבלות שונים עבור מה הוא ישלם, ובאילו תנאים. כל התוכניות מתחילות באהשתתפות עצמית, שהוא סכום כסף שחברת הביטוח מצפה שתשלםבְּהֶפְסֵדלפני שהם יבעטו משהו. עם זאת, החוק מחייב כמעט את כל התוכניות לכסותטיפול מונע שגרתי לְלֹאבאמצעות ההשתתפות העצמית שלך.

לאחר שתעמוד בהשתתפות עצמית שלך, שהיא בדרך כלל אלפי דולרים, ביטוחצריךלהתחיל לעזור לכסות עלויות. בשלב זה, מה שאתה תורם יכוסה על ידי המונחביטוח משותף, שמתבטא בדרך כלל באחוזים. הביטוח שלך עשוי לכסות 80%, מה שמותיר אותך אחראי ל-20% מהעלויות בשלב זה, כפי שנקבע על פי תנאי הביטוח המשותף במסגרת תוכנית הביטוח שלך.

לכל התוכניות יש גם מספר שנקראמקסימום מחוץ לכיס, שלעיתים יכול להיות זהה להשתתפות העצמית שלך, אבל היא בדרך כלל גבוהה יותר. זהו המקסימום שתשלמו מכיסו בשנה קלנדרית. לאחר שהגעת למספר הזה, הביטוח בדרך כלל מכסה את כל עלויות הטיפול במחלות לב, וביטוח משותף אינו נדרש יותר. המקסימום של כיס הוא בדרך כלל די גבוה, והם נועדו רק להבטיח שלא תפשטו את הרגל, לא כדי לוודא ששירותי הבריאות אכן סבירים. אם אתה הולך לחדר מיון, אתה צריך ניתוח, או מאושפז או הרבה טיפול רפואי במשך שנה, אתה צפוי להכות את הכיס שלך מקסימום.

תוכניות ביטוח מסוימות מציעות מה שנקרא אעותק. עבור שירותים ספציפיים כמו טיפול גינקולוגי, תרופות, ביקורי טיפול או ביקורי רופא, הביטוח שלך עשוי לכסות עלויות מסוימות לפני מימוש ההשתתפות העצמית שלך, וכל מה שתשלם הוא סכום קטן, הסכום העצמי. לא כל התוכניות מציעות זאת, לכן חשוב להסתכל בטבלת ההטבות ולראות אם שלך כן. תוכניות המציעות השתתפות עצמית עשויות להיות בעלות השתתפות עצמית גבוהה יותר, אך אם לא סביר שתעמוד בה, סכום השתתפות עצמית עשוי להיות הגיוני.

כל העלויות האלה - שהן על הפרמיות שלך - יכולות להיות די מפחידות, במיוחד אם אתה לא חושב שאתה צפוי להגיע להשתתפות עצמית שלך בעוד שנה. וכל ההיבטים האלה של האופן שבו תשלם עבור הטיפול שלך: פרמיות, תשלומים, ביטוח משותף, השתתפות עצמית ומקסימום מהכיס, מקשים לקבוע במדויק כמה כסף תשלם עבור שירותי הבריאות שלך במסגרת כל תוכנית, וכן להשוות תוכנית אחת לאחרת.

קופת חולים מול PPO מול EPO מול HSA

כשאתה חופר בתוכניות, תראה שתוכניות כוללות לעתים קרובות את המונחים קופת חולים, PPO, EPO ו-HSA. אלה מתייחסים לסוג הרשת של ספקים שתהיה לך גישה אליהם, וזה יכול להיות חשוב מכמה סיבות. ראשית, ייתכן שיש לך ספקים שכבר יש לך קשרים איתם ואתם לא רוצים לשנות, כמו מטפל, רופא משפחה או גינקולוג, אז תרצו לוודא שהספק שלכם הוא חלק מהרשת הזו. שנית, ביטוח הבריאות שלך מכסה רק ספקים ושירותים המכוסים על ידי התוכנית למעט מקרי חירום, כך שאם אתה נוסע הרבה או שיש לך נסיבות מיוחדות, אתה רוצה לוודא שאתה יכול לגשת לספקים שאתה צריך, או שתתקע עם חשבון שאולי תצטרך לשלם מכיסו.

• ארגון ספק מועדף (PPO) אמורה להציע את הגמישות הגדולה ביותר, כלומר היא אמורה להציע את מירב האפשרויות למי שאתה יכול לבחור לראות עבור שירותי הבריאות שלך, ולאפשר לך לקבוע פגישות עם מומחים ללא הפניה מהרופא הראשי שלך.

• ארגון לתחזוקת בריאות (קופת חולים) אמור להיות זול יותר, על ידי ניהול הטיפול שלך יותר. רוב קופות החולים דורשות ממך לראות את הרופא הראשי שלך לפני שאתה הולך לראות מומחה כלשהו, ​​ורשת הספקים היא לרוב קטנה יותר.

• כעת יש גרסה נוספת, ארגון ספקים בלעדי (EPO), שזה משהו בין קופת חולים ל-PPO. אתה לא צריך הפניות ואתה מקבל גישה לרשת גדולה יותר של ספקים, אבל תהיה לך השתתפות עצמית גבוהה יותר כדי לקזז את הגישה הזו.

• לבסוף, יש חשבונות חיסכון בריאות (HSA), שהוא חשבון חיסכון שבו יש לך כסף בצד מהמשכורת שלך שתשתמש בו במיוחד עבור עלויות הבריאות שלך. ברגע שכסף נמצא ב-HSA לא ניתן להשתמש בו לשום דבר אחר, אבל הכסף מועבר משנה לשנה, אתה לא מפסיד אותו. הסיבה שאנשים משתמשים ב-HSA's היא שהכסף מופרש לפני מס, ולא משלמים עליו מסים, וכל הזמן, בגלל שזהו חשבון חיסכון, הוא צובר ריבית. לתוכניות המציעות HSA יש בדרך כלל השתתפות עצמית גבוהה יותר, אך פרמיות נמוכות יותר.

כיצד לוודא שסוג הטיפול שאתה צריך מכוסה בתוכנית

שיעור קשה שאנשים מתמודדים איתו הוא ללמוד שתוכניות מסוימות כוללות יותר הגבלות והחרגות מאחרות. תוכניות בריאות המוצעות על ידי מוסדות דתיים עשויים שלא לספק טיפול המאשר מגדר או סוגים מסוימים של טיפול רפואי לאנשים שעלולים להיכנס להריון, למשל.

יש גם רשתות בריאות כל כך מגבילות שאי אפשר להיכנס למכולת ולקבל חיסון, אלא לקבל אותן רק במרכזי החיסונים שמציעה הרשת. כך גם לגבי מרשמים, שאולי תוכל להשיג רק מבית מרקחת ספציפי או בדואר. זה אולי לא נראה כמו עניין גדול, אבל פחות גמישות מתורגמת לפחות אפשרויות.

למרות שכמעט לכולם יש תלונה או שתיים לגבי ביטוח הבריאות שלהם, אחת הדרכים לקבל עצות בסיסיות לגבי פרטים מסוג זה היא לשאול את הקהילה המקומית שלך (ביטוח בריאות הוא אזורי מאוד), או אפילו לשאול בפורום reddit עבור העיר שלך או אֵזוֹר.

אם אתה חופר בתוכניות הבריאות שמציע המעסיק שלך, אמור להיות לך מתאם הטבות במשאבי אנוש שיוכל לענות על שאלות, וייתכן שהעמיתים שלך יוכלו לתת משוב על מידת הגמישות של התוכניות עבורם.

כיצד לבחור בין תכניות בריאות (ולהבין כמה תשלם בפועל)

למרות שרוב מקומות השוק, בין אם דרך המדינה, העבודה שלך או הבורסה הלאומית, מקשים על השוואה בין המדד החשוב ביותר: מה שבעצם היית משלם מכיסו בין פרמיות, תשלומים, ביטוח משותף והשתתפות עצמית. אתה יכול לעשות זאת בעצמך, אבל תצטרך לעשות קצת מתמטיקה כדי להבין את זה.

צור גיליון אלקטרוני עם הוצאות הבריאות של השנה שעברה, עם שורה עבור כל קטגוריה:

• פרמיה חודשית x 12 חודשים

• המספר הכולל של ביקורי טיפול ראשוני שלך בשנה

• המספר הכולל של ביקורי מומחים לשנה

• העלות הכוללת של המעבדות שלך

• העלות הכוללת של המרשמים שלך

• המספר הכולל של ביקורי בריאות הנפש שלך בשנה

אתה יכול להוסיף שורות עבור קטגוריות נוספות שאינן מכוסות כאן, כגון ביקורים בבית חולים או נהלים. צור עמודה חדשה עבור כל תוכנית שאתה שוקל. כעת חשבו מה יהיו דמי הכיס שלכם עבור תוכנית זו. יהיה הבדל גדול, למשל, אם תוכנית לא מכסה ביקורים בבריאות הנפש עד שתגיע להשתתפות עצמית, לעומת תוכנית שמציעה תשלום קבוע. לדוגמה, אם אתה פוגש מטפל פעמיים בחודש, זה 24 ביקורים בשנה. זה יכול לעלות לך 6000 דולר מכיסם אם התוכנית שלך לא מציעה תשלומים לפני שההשתתפות העצמית שלך עמדה, או 600 דולר אם כן. הדבר נכון גם לגבי מרשמים ומעבדות.

הסכומים בתחתית הגיליון האלקטרוני יראו לכם מה הייתם משלמים מכיסם במהלך השנה עבור כל תוכנית ויתנו לכם דרך מציאותית להשוות. למרות שצורכי הבריאות שלך משתנים משנה לשנה, השוואה לעלויות בשנה שעברה תיתן לך דרך אמיתית להשוות תוכניות זו לזו, ולהיות, אולי, המנבא המדויק ביותר של העלויות האמיתיות שלך לשנה הבאה.